Pessoa FÃsica

1- CPF CÃ³digo do Corretor na SUSEP

2- Nome do Proponente

Data de inÃcio das operaÃ§Ãµes:

3- RG Ã“rgÃ£o Emissor Data de ExpediÃ§Ã£o

4- EndereÃ§o

Rua: NÃºmero :

Compl.: Bairro: Cidade:

Estado: CEP:

DDD: Telefone: e-mail:

Se mais de um endereÃ§o, informe abaixo:

5 - O Proponente tem conhecimento de alguma reclamaÃ§Ã£o contra si ou qualquer de seus SÃ³cios e/ou Diretores, mesmo enquanto pertencendo a outra empresa? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamaÃ§Ã£o, ainda que nÃ£o tenha havido seguro no perÃodo.

Sim NÃ£o

6 - Informe o "MIX" referente Ã s suas operaÃ§Ãµes

Seguros Auto %	Seguros Vida %	Seguros Multirrisco %	Outros %

Se "Outros" for superior a 10% - discriminar:

7 - Limite MÃ¡ximo de IndenizaÃ§Ã£o

Qual a Limite Máximo de Indenização escolhido? R$ *O Limite Máximo de Indenização deve ser entre R$ 10 mil e R$ 100 mil.

8 - Forma de Pagamento

9 - ObservaÃ§Ãµes / CritÃ©rios de AceitaÃ§Ã£o do Seguro

a) Profissionais que nÃ£o possuem reclamaÃ§Ã£o contra si nos Ãºltimos 5 (cinco) anos;

b) Corretores sindicalizados;

c) Somente terÃ£o cobertura os funcionÃ¡rios com vÃnculo empregatÃcio com o Segurado e os prepostos legalmente registrados na SUSEP;

d) Sem reintegraÃ§Ã£o de Limite MÃ¡ximo de IndenizaÃ§Ã£o;

e) Seguro Ã base de reclamaÃ§Ã£o com notificaÃ§Ã£o.

10 - DeclaraÃ§Ã£o

Declaro estar ciente das condiÃ§Ãµes do seguro, assumindo integral responsabilidade por todas as informaÃ§Ãµes prestadas, reconhecendo que qualquer reticÃªncia, declaraÃ§Ã£o falsa ou errÃ´nea resultarÃ¡ na sua caducidade. TambÃ©m declaro estar ciente de que a Tokio Marine poderÃ¡ recusar esta proposta por escrito, atÃ© 15 dias apÃ³s o seu recebimento, fundamentada na legislaÃ§Ã£o vigente.

11 - CondiÃ§Ã£o do Seguro

Seguro novo RenovaÃ§Ã£o de Seguro	NÂº da ApÃ³lice Teve Sinistro? Sim NÃ£o