1- CNPJ         Código do Corretor na SUSEP
2- Razão Social
Data de início das operações:
3- Endereço
Rua:  Número:
Compl.:   Bairro:   Cidade:
Estado:     CEP:
DDD:   Telefone:   e-mail:
Se mais de um endereço, informe abaixo:
4 - Nome dos Sócios e/ou Diretores
Nome: Formação:
Experiência profissional: Tempo na empresa:
Nome: Formação:
Experiência profissional: Tempo na empresa:
5 - Número de funcionários da empresa
Sócios e/ou Diretores:      Consultores, Gerentes e/ou Assessores:      Outros funcionários:
6 - Dados referentes aos 12 últimos meses
Faturamento: Número de clientes:
7 - O Proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si ou qualquer de seus Sócios e/ou Diretores, mesmo enquanto pertencendo a outra empresa? Em caso positivo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.
Sim Não
8 - Informe o "MIX" referente às suas operações
Seguros Auto % Seguros Vida % Seguros Multirrisco % Outros %
Se "Outros" for superior a 10% - discriminar:
9 - Limite Máximo de Indenização
Qual a Limite Máximo de Indenização escolhido R$?    *O Limite Máximo de Indenização deve ser entre R$ 10 mil e R$ 500 mil.
10 - Forma de Pagamento
11 - Observações / Critérios de Aceitação do Seguro
a) Profissionais que não possuem reclamação contra si nos últimos 5 (cinco) anos;
b) Corretores sindicalizados;
c) Somente terão cobertura os funcionários com vínculo empregatício com o Segurado e os prepostos legalmente registrados na SUSEP;
d) Sem reintegração de Limite Máximo de Indenização;
e) Seguro à base de reclamação com notificação.
12 - Declaração
Declaro estar ciente das condições do seguro, assumindo integral responsabilidade por todas as informações prestadas, reconhecendo que qualquer reticência, declaração falsa ou errônea resultará na sua caducidade. Também declaro estar ciente de que a Tokio Marine poderá recusar esta proposta por escrito, até 15 dias após o seu recebimento, fundamentada na legislação vigente.
13 - Condição do Seguro
Seguro novo   Renovação de Seguro